Wybierz język / Choose language PLEN Formularz Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) PESEL (wymagane) Adres zamieszkania (wymagane) Rodzaj dokumentu (w przypadku braku nr PESEL)—Proszę wybrać opcję—Dowód osobistyPaszportKarta pobytuPrawo jazdyInne Numer/seria dokumentu (w przypadku braku nr PESEL) Organ wydający dokument (w przypadku braku nr PESEL) Data urodzenia Telefon (wymagane) Adres email Pacjenci niepełnoletni – dane wymagane: Imię opiekuna Nazwisko opiekuna PESEL opiekuna Telefon opiekuna Jak dowiedziałeś/aś się o Centrum Medycznym OrtoSova? —Proszę wybrać opcję—Strona wwwBooksySocial MediaBillboardZ poleceniaInne Oświadczenia: Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji: Nie upoważniamUpoważniam Imię osoby upoważnionej Nazwisko osoby upoważnionej PESEL osoby upoważnionej Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji: Nie upoważniamUpoważniam Imię osoby upoważnionej Nazwisko osoby upoważnionej PESEL osoby upoważnionej Zapoznałem(-am) się z Regulaminem i akceptuję zasady przetwarzania danych osobowych zgodnie z RODO.Regulamin Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących planowanych wizyt za pośrednictwem telefonu / maila oraz akceptuję regulamin.Regulamin Akceptuję oświadczenie pacjenta Booksy.Oświadczenie pacjenta Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji marketingowych i handlowych dotyczących produktów i usług FootMedical. Form First name (required) Last name (required) PESEL number (required) Residential address (required) Document type (if no PESEL number)—Proszę wybrać opcję—ID cardPassportResidence cardDriving licenceOther Document number/series (if no PESEL number) Issuing authority Date of birth Phone number (required) Email address Minor patients – required guardian details: Guardian first name Guardian last name Guardian PESEL number Guardian phone number How did you hear about OrtoSova Medical Centre? —Proszę wybrać opcję—WebsiteBooksySocial MediaBillboardRecommendationOther Statements: Patient’s statement authorising a close person to receive information: I do not authoriseI authorise Authorised person’s first name Authorised person’s last name Authorised person’s PESEL number Patient’s statement authorising a person to receive medical documentation: I do not authoriseI authorise Authorised person’s first name Authorised person’s last name Authorised person’s PESEL number I have read the Terms and Conditions and accept the rules for processing personal data in accordance with GDPR.Terms and Conditions I consent to receiving information about scheduled appointments by phone and/or email and accept the Terms and Conditions.Terms and Conditions I accept the patient statement for Booksy.Patient statement I consent to receiving marketing and commercial information electronically regarding FootMedical products and services.
